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健保小常識

健康導向的健保醫療給付改善方案
不只幫您「購買醫療」,更為您「購買健康」
「預防勝於治療」,大部分的疾病在剛發生的時候,如果可以經由篩檢而早期發現,進而早期加以治療,則治好的機率就會大大增加;也有一些疾病雖然是慢性、長期的疾病,但如果能配合醫師指示定期服藥,只要控制得宜,還是可以如同正常人過一樣的生活。
撰文 / 就業情報編輯部

       健保局基於購買健康的理念,設計了一套醫療給付改善方案,希望透過調整支付費用的方式,提供適當的誘因,引導醫療院所提供完整且持續的醫療照顧,健保局再依據照護品質及效果支付費用。

目前進行的醫療給付改善方案
  目前試辦醫療改善方案的疾病有:子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病、氣喘等五種疾病,另慢性B、C肝炎藥物試辦計畫亦自92年10月起加入試辦,未來還將陸續推動高血壓、精神分裂症及早期療育等試辦計畫。
  這些疾病或容易藉由檢查而在疾病早期即予發現治療,或只要透過有效的疾病管理計畫及確實遵照醫囑按時服藥,即可有效降低或延緩症狀的發生,其目的為讓病人仍可維持正常人的生活型態。

子宮頸癌醫療給付改善方案
  依行政院衛生署統計,子宮頸癌排名臺灣地區女性主要癌症死亡原因第五名。
  子宮頸癌是來自子宮頸的早期病變,癌化的過程非常緩慢,約需10年以上,因此,每位婦女只要能定期做抹片,得到子宮頸癌的機會實在很小,目前子宮頸抹片受檢率雖已成長許多,但與歐美國家70%以上受檢率比較,仍有很大推廣空間。
  子宮頸癌試辦計畫是透過支付加成方式,鼓勵醫療院所的醫療人員主動提醒婦女接受子宮頸抹片檢查,或主動到點提供篩檢服務,期望能提高國內婦女接受子宮頸抹片檢查的比率,藉以在子宮頸上皮病變及原發癌等癌前病變階段,就能夠及時發現及早治療,降低成為子宮頸癌的機會。

結核病醫療給付改善方案
  結核病是國內傳染病頭號殺手,近年來肺結核死亡率一直居高不下,占所有傳染病死亡人數的一半,台灣地區每年大約有1萬8千個肺結核新病例,有4千多例具有傳染性,每年約有1千餘人死於肺結核。依據衛生署疾病管制局資料顯示,我國結核病罹患率是美國的10倍,日本的2倍,且多重抗藥性結核病在15年間更增加了10倍以上,顯現出結核病防治工作,已是刻不容緩的事情。
  結核病試辦計畫的設計,是將整個治療過程分成幾個階段,依每個階段治療結果給予費用加成,其醫療照護係以個案管理為導向,參與試辦方案之醫療院所須依規定設有專責結核病個案管理員,這可以鼓勵醫療院所確實擔負個案管理照護及衛教之責任,以完成結核病患之治療,除能提高確定診斷比率及完成治療比率外,更可提昇醫療品質。

乳癌醫療給付改善方案
  依行政院衛生署統計,乳癌排名臺灣地區女性主要癌症死亡原因第四名,每年因而死亡人數達1千餘人,死亡率占女性癌症死亡人數近10%,而這項疾病是可以藉由早期發現早期治療,增加治療效果及治癒機會的,若能進一步做到早期正確診斷,早期正確治療,不僅可以獲得最佳的治療效果,而且可以有效降低復發機會。
  乳癌試辦計畫,是配合國家衛生單位宣導乳癌防治,以治療結果為導向,對治療品質愈好的,給予較高的支付加成,鼓勵醫院透過團隊治療及個案管理師的介入追蹤,以「為病人提供最適合的治療方法,得到最佳治療效果」為努力目標,積極提供更妥適的醫療照護,以減少癌症復發及死亡率。

糖尿病醫療給付改善方案
  糖尿病是最複雜的慢性疾病之一,依據糖尿病衛教學會資料顯示,台灣目前糖尿病的盛行率平均約4%且逐年上升,另約八成的糖尿病人至少有一種合併症,目前糖尿病患接受治療之比率約為2/3,較前次調查比率1/2為高,顯示民眾對糖尿病警覺性已經有顯著進步,此時,我們更應關注糖尿病照護的品質及照護的可近性並持續改善。
  糖尿病試辦計畫透過健保支付方式的改變,鼓勵醫師及其他醫事人員共同組成團隊,提供連續性照護模式,以減緩病程及減少併發症並定期追蹤、教育及督促患者,將疾病控制在最佳的狀態。

氣喘醫療給付改善方案
  氣喘是屬於一種高發生且高費用的慢性疾病,它會反覆發作,也可以自行緩解,不能自行緩解的病患若接受適當的衛教指導與治療,通常可以恢復,惟若病況嚴重又未能及時接受治療,後果也將十分嚴重,依衛生署統計資料,氣喘盛行率及發生率在二十年間成長十倍之多,在在顯示氣喘醫療資源在控制上的急迫性與必要性。
  氣喘試辦計畫採行鼓勵醫療院所定期追蹤及提供病人疾病管理照護方式,希望藉由健保支付方式的設計,讓醫師和患者及家屬緊密合作,提供以病人為中心的充分衛教資訊,讓患者知道怎樣預防及在發作時如何妥適處理,並定期追蹤,瞭解疾病控制情形,或調整治療計畫,如此可以避免反覆發作,患者也可以如同正常人一般的生活。

如何參加醫療給付改善方案?
  1.只要上健保局網站查詢,或打電話向健保局各分局詢問轄區內參與醫療給付改善方案的醫療院所名單,保險對象即可直接前往就醫。
  2.病患如經診斷為該方案所訂疾病範圍,不需再申請,即可享有服務,由專業的醫療團隊為您掌控病情,調整治療計畫。另外提醒您,為了完整治療及後續追蹤,請病患最好選擇同一家醫療院所持續就醫。

醫療給付改善方案初步成果
  經本局檢討五大疾病試辦計畫之初步成果如下:
  1. 透過子宮頸抹片檢查,發現子宮頸病變個案中,良性病變個案比例有增加之趨勢,而惡性腫瘤個案比例及死亡率也逐漸下降。
  2. 乳癌收案之照護患者一年存活率較試辦前為高,且整體滿意度亦高達九成以上。
  3. 結核病患者完成全程治療的比率較試辦前明顯提高。
  4. 糖尿病患者之重要指標,如糖化血色素及飯前血糖,參與試辦個案已有明顯改善。
  5. 參與試辦之氣喘患者在急診及住院次數逐漸減少,整體滿意度亦明顯提高。
  整體而言,五項疾病醫療給付改善方案推出,的確讓更多民眾受益,未來健保局會再簡化此方案的行政作業,將個案管理納入其中,並擴大其他疾病的參與。
  
  中央健康保險局
  健保諮詢及醫療申訴專線:0800-212369
  傳真申訴專線Fax:(02)2702-5834
  網址:http://www.nhi.gov.tw


 


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